Edizioni ARCIPELAGO

IVAN ILLICH
Per una storia dei bisogni

© 1977, 1978 by Ivan lllich© 1981 Arnoldo Mondadori Editore S.p.A., Milano Titolo dell'opera originale Toward a History of NeedsPubblicato negli Stati Uniti da Pantheon Books divisione della Rundom House, Inc., New York / Traduzione di Ettore Capriolo / I edizione marzo 1981

Bisogni di Tantalo

Questo saggio riproduce il testo di una conferenza che ten ni all'inizio del 1947 all'Università di Edimburgo sotto gli auspici della Enciclopedia Britannica. Scopo della confe renza era di esaminare, attraverso lo specchio della medi cina, quali possibilità di scelta rimangono a una colletti vità paralizzata nella morsa dei propri strumenti. Descri vendo l'evidente potere patogeno del sistema medico, at tiravo l'attenzione sugli effetti paradossalmente contropro ducenti di una cultura, quale la nostra, tutta imperniata sulle merci. Ho poi sviluppato il tema in tre versioni suc cessive di un libro, Nemesi medica: l'espropriazione della salute (Londra 1974; Parigi 1975; New York 1976 e trad. ital. Mondadori 1977). Riporto qui la conferenza di Edim burgo nella speranza che serva a ricordare ai lettori di Nemesi medica che, occupandosi di medicina, l'autore in tendeva illustrare con un esempio l'inversione politica e istituzionale dell'odierna società industriale in genere.

Nell'ultimo decennio l'istituzione medica è divenuta una grave minaccia per la salute. Le depressioni, le infezioni, le menomazioni e le disfunzioni originate dai suoi interventi causano ormai più sofferenze che non tutti gli incidenti del traffico e gli infortuni sul lavoro. Soltanto i danni organici provocati dagli alimenti di produzione industriale possono competere con la patologia indotta dai medici. Oltre a ciò, la professione medica fomenta la malattia puntellando una società malsana che non solo conserva industrialmente i suoi minorati ma allèva clienti per il terapista con metodo cibernetico. Infine, le cosid dette professioni sanitarie hanno un potere patogeno in diretto, un effetto che nega strutturalmente la salute. Tra sformano la sofferenza, la malattia e la morte da impegno personale in problema tecnico, espropriando così la gente d'ogni capacità di misurarsi autonomamente con la propria condizione umana.

L'effetto negativo del progresso

Quest'ultimo effetto negativo del progresso sanitario tra scende qualunque iatrogenesi tecnica; supera la somma dell'imperizia protetta, della negligenza amministrativa e dell'insensibilità professionale, contro le quali diventa sempre più difficile ottenere una riparazione giudiziaria; ha radici più profonde della squilibrata distribuzione delle risorse alla quale si cerca di ovviare con rimedi politici; è più globale di tutte le malattie derivate dagli esperi menti e dagli sbagli dei medici. L'espropriazione professionale della cura della salute è il punto d'arrivo di uno sforzo tecnico incontrollato; dà luogo a una gestione eteronoma della vita ad alti livelli di cattiva salute ed è sentita come un orrore di tipo nuovo che io chiamo nemesi medica.

Durante l'ultimo ventennio, negli Stati Uniti l'indice generale dei prezzi è salito di circa il 74 per cento; il costo delle cure mediche è invece cresciuto del 330 per cento. Mentre la spesa pubblica per l'assistenza sanitaria si è duplicata, gli esborsi personali per i servizi medici sono aumentati di tre volte e di diciotto il costo delle as sicurazioni private. Dal 1950 il costo degli ospedali pubblici è salito del 500 per cento; nei maggiori di essi le rette per i ricoveri sono cresciute ancora più in fretta, triplicandosi in Otto anni. Le spese d'amministrazione si sono moltiplicate per sette, i costi di laboratorio per cinque. Un letto d'ospedale costa oggi 65.000 dollari, due terzi dei quali assorbiti da attrezzature meccaniche che nel giro di dieci anni o anche meno saranno fuori uso o superflue. Eppure, in questo stesso periodo d'inflazione senza precedenti, la speranza di vita dei maschi adulti americani si è ridotta.

In Inghilterra, il Servizio sanitario nazionale ha avuto un analogo tasso d'inflazione dei costi, pur avendo evitato alcuni dei più clamorosi errori di spesa che suscitano critiche in America. La speranza di vita degli inglesi non è ancora diminuita, ma si registra un aumento delle malattie croniche tra gli uomini di mezza età, come già era avve nuto un decennio prima negli Stati Uniti. Nell'Unione Sovietica, durante lo stesso periodo il numero dei medici e dei giorni di ospedalizzazione pro capite si è triplicato. In Cina, dopo un breve idillio con la sprofessionalizzazione moderna, il sistema medico-tecnologico è recente mente cresciuto ancora più in fretta. Il ritmo col quale la gente arriva a dipendere dai medici sembra non avere alcun rapporto con le diverse forme di governo. Questi andamenti non indicano utilità marginali decrescenti: sono un esempio di economia della dipendenza, nella quale le disutilità marginali aumentano al crescere degli investimenti. Ma, di per sé, la dipendenza non è ancora nemesi.

Negli Stati Uniti i prodotti che agiscono sul sistema nervoso centrale sono il settore più dinamico del mercato farmaceutico, e costituiscono il 31 per cento del fatturato totale. Negli ultimi vent'anni il consumo pro capite degli alcolici è salito del 23 per cento, quello degli oppiacei illegali del 50 per cento circa, quello dei tranquillanti prescritti del 290 per cento. Secondo alcuni questo feno meno è dovuto ai particolare modo in cui i medici americani si tengono aggiornati durante tutta la loro attività:nel 1970 le case farmaceutiche degli Stati Uniti hanno speso in pubblicità 4500 dollari a medico per toccare i 350.000 dottori che esercitano la professione. Sorprenden temente, il consumo pro capite dei tranquillanti è in relazione con il reddito personale in ogni parte del mondo, anche se in molti paesi il costo della “informazione scientifica” del medico non è compreso nel prezzo del farmaco. Ma per quanto grave possa essere la crescente di pendenza dai medici e dai farmaci, essa è soltanto un sintomo della nemesi.

La medicina non può far molto per i mali che si ac compagnano alla senescenza. Non può guarire le malattie cardiovascolari, la maggior parte dei tumori, l'artrite, la sclerosi multipla o la cirrosi avanzata. Qualcuno dei ma lanni di cui soffrono gli anziani può essere talvolta alle viato. Di massima, le cure dei vecchi che comportano un intervento professionale non soltanto aggravano le loro sofferenze ma, se l'intervento riesce, le protraggono. Sor prende quindi la quantità delle risorse che si spendono per curare la vecchiaia. Solo il 10 per cento della popolazione degli Stati Uniti è di età superiore a sessantacinque anni, ma a questa minoranza va il 28 per cento della spesa per l'assistenza sanitaria. Rispetto al resto della popolazione i vecchi stanno aumentando a un tasso del 3 per cento, mentre il costo pro capite della loro assistenza cresce nel la misura del 6 per cento. La gerontologia si sta appro priando del Prodotto Nazionale Lordo. Questa squilibrata allocazione di energie umane, mezzi e attenzione sociale non potrà che generare sofferenze indicibili man mano che aumenteranno le richieste e si esauriranno le risorse.

Tuttavia si tratta solo di un sintomo, e la nemesi trascende anche lo spreco rituale.

Da quando Nixon e Breznev firmarono l'accordo di cooperazione scientifica per l'assoggettamento dello spazio, del cancro e del mal di cuore, le unità di trattamento in tensivo delle malattie coronariche sono diventate simboli di progresso pacifico e motivi per aumentare le tasse. Esse richiedono tre volte più attrezzature e cinque volte più personale di quanto occorra per il trattamento normale; negli Stati Uniti il 12 per cento delle infermiere diplomate è addetto a queste unità coronariche. Sono inoltre l'esempio di cosa vuoi dire appropriazione indebita gestita a livello professionale: le indagini statistiche su vasta scala che mettono a confronto i risultati del trattamento di ma lati in queste unità con quelli della cura domiciliare di casi analoghi non hanno sinora dimostrato che la nuova tecnica abbia portato alcun vantaggio. Si potrebbe dire che il valore terapeutico delle stazioni di controllo cardia co sia uguale a quello dei voli spaziali: presentati alla televisione, sia questi che quelle fungono come una sorta di danza della pioggia per milioni di persone che impa rano in tal modo a fare affidamento sulla scienza e a non prendersi più cura di se stesse.

Mi è capitato di trovarmi sia a Rio de Janeiro sia a Lima mentre vi passava in tournée (il dottor Christiaan Barnard. Sia in Brasile sia in Perù egli riuscì a riempire per due volte nello stesso giorno il massimo stadio calcistico di folle che acclamavano istericamente la sua macabra capacità di scambiare cuori umani. Poco tempo dopo, appresi da testimonianze ben documentate che la polizia brasiliana è stata la prima al mondo a usare nelle camere di tortura apparecchi per prolungare la vita. Quando il compito di assistere o di guarire passa alle organizzazioni o alle macchine, è inevitabile che la terapia diventi un rituale incentrato sulla morte. Ma la nemesi trascende an che il sacrificio umano.

Rimedi contraddittori

La prevenzione della malattia mediante l'intervento di terzi professionisti è diventata una moda. La sua domanda cre sce. Donne incinte, bambini sani, operai, vecchi, tutti si sottopongono a periodici check-up e a esami diagnostici sempre più complessi. Per questa via, ci si rafforza nella convinzione di essere macchine la cui durata dipende da un piano sociale. Le risultanze d'un paio di dozzine di studi attestano che questi esami non hanno alcuna influen za sull'andamento della mortalità e della morbilità. In realtà essi trasformano persone sane in pazienti angosciati, e i rischi per la salute che si accompagnano a queste cam pagne di diagnosi automatizzata sopravanzano i benefici teorici. Per ironia della sorte, i disturbi asintomatici gravi che si possono scoprire soltanto con questo tipo d'indagine sono spesso malattie inguaribili, nelle quali una cura pre coce aggrava la condizione patologica del paziente. Ma la nemesi trascende anche la tortura terminale.

Fino a un certo punto, la medicina moderna si è occu pata di ingegneria terapeutica: ha cioè elaborato strate gie d'intervento chirurgico, chimico o comportamentistico nella vita delle persone che sono o potrebbero diventare malate. Ma da quando s'è visto che questo genere d'interventi non guadagna efficacia per il fatto di costare sempre di più, è venuto in primo piano un nuovo tipo di in gegneria della salute. I sistemi sanitari tendono oggi alla medicina preventiva, oltre che curativa. Si propongono servizi orientati verso una gestione ambientale della salute. L'ossessione dell'immunità cede il passo all'incubo dell'igiene. Man mano che il sistema di assistenza sanitaria perde colpi non riuscendo a soddisfare le richieste che gli vengono rivolte, certi stati che oggi sono classifi cati come malattie rischiano di essere presto definiti de vianza criminale. All'intervento medico imposto potrebbero far seguito l'autocritica e la rieducazione obbligatorie. La convergenza dell'ingegneria igienica individuale e di quella ambientale fa pendere oggi sull'umanità la minaccia di un'epidemia di nuovo tipo, in cui diventano parte integrante del flagello gli stessi rimedi, che si ritorcono sistematicamente contro il loro scopo. Questa sinergia patogena delle funzioni tecniche e delle funzioni non tecniche della medicina è ciò che io chiamo nemesi igienica o medica, una nemesi che riduce l'uomo nella condizione di Tantalo.

Nemesi industriale

Da sempre, una gran parte della sofferenza è opera dell’uomo: la storia non fa che registrare asservimento e sfruttamento. I suoi documenti ci parlano di guerre, e del le devastazioni, delle carestie e delle pestilenze venute al loro seguito. La guerra tra popoli e classi è stata sinora il principale strumento con cui l'uomo ha programmato e prodotto miseria. L'uomo è dunque l'unico animale la cui evoluzione sia stata condizionata da una duplice neces sità di adattamento: se non soccombeva agli elementi na turali, doveva fare i conti con lo sfruttamento e la pre potenza dei propri simili. Per poter condurre questa lotta su due fronti, l'uomo ha sostituito agli istinti il carattere e la cultura. Di un terzo fronte esposto a catastrofi si è avuta coscienza sin dai tempi di Omero, ma i comuni mortali erano ritenuti esenti da questo pericolo. Nemesi, come i greci chiamavano la minaccia incombente da que sta terza direzione, era il destino che attendeva i pochi eroi che incorrevano nella gelosia degli dei. L'uomo cresceva e moriva lottando con la natura e con il prossimo; soltanto l'élite sfidava i limiti che la natura aveva posto all'uomo.

Prometeo non era “Ognuno”, ma un deviante. Mosso da pleonexia, da cupidigia estrema, egli oltrepassò le bar riere della condizione umana. Nella sua hubris, o presunzione smisurata, sottrasse il fuoco al cielo e attirò quindi Nemesi su di sé. Fu incatenato a una rupe del monte Caucaso, dove un'aquila gli divorava il fegato e gli dei, guaritori spietati, lo tenevano in vita tornando ogni notte a trapiantarglielo. L'incontro con Nemesi fece di questo eroe classico un simbolo imperituro dell'ineluttabile vendetta cosmica. Fu preso ad argomento di tragedie epiche, ma non certo a modello per le aspirazioni quotidiane. Oggi Nemesi è invece endemica; è il contraccolpo del pro gresso. Si è paradossalmente diffusa dappertutto di pari passo col diritto di voto, con la scolarizzazione, con l'accelerazione meccanica, con l'assistenza medica. “Ognuno” è incorso nella gelosia degli dei. Per sopravvivere, la specie deve imparare a battersi su questa terza frontiera.

La massima parte della sofferenza provocata dall'uomo è oggi il prodotto secondario di iniziative che in origine miravano a proteggere il comune mortale nella sua lotta contro l'inclemenza dell'ambiente e le crudeli ingiustizie in flitte dalle élites. La fonte principale del dolore, della me nomazione e della morte è oggi un tormento procurato, an che se non intenzionale. I disturbi più diffusi, l'impotenza e l'ingiustizia sono effetti collaterali di strategie finalizzate al progresso. Nemesi è ormai così universalmente presente che la si crede parte integrante della condizione umana. Un'idea comune a tutte le etiche precedenti era che il campo aperto all'azione umana fosse rigorosamente circoscritto; la techné era un misurato tributo alla necessità, non la strada per realizzare qualsivoglia impresa decisa dall'uomo. La disperata incapacità dell'uomo contemporaneo di immaginare un'alternativa all'aggressione industriale ai danni della condizione umana fa parte della maledizione di cui egli è vittima.

Quando si tenta di ridurre la nemesi a un semplice processo politico o biologico si rende vana qualsiasi dia gnosi dell'attuale crisi istituzionale. Ogni analisi dei co siddetti limiti dello sviluppo diventa futile se riduce la nemesi a una minaccia affrontabile sui due fronti tradi zionali. La nemesi non perde il suo carattere specifico solo perché ha assunto un volto industriale. Non si può capire la crisi della società industriale se non si distingue tra l'aggressione a scopo di sfruttamento operata da una classe a danno di un'altra, e la rovina ineluttabile che è intrinseca a ogni tentativo smisurato di trasformare la condizione umana. E impossibile comprendere la situazione nella quale ci troviamo se non si distingue tra la violenza prodotta dall'uomo e la distruttiva gelosia del cosmo: tra la soggezione dell'uomo all'uomo e l'asservimento dell'uomo ai suoi dei, che sono, inutile dirlo, i suoi mezzi di produzione. La nemesi non è riducibile a un problema di competenza degli ingegneri o degli organizzatori politici.

La scolarizzazione, i trasporti, il sistema giuridico, la agricoltura moderna, la medicina sono altrettanti esempi di come agisce la frustrazione procurata. Una volta supe rato un certo limite, la degradazione del sapere a mero risultato di un insegnamento predeterminato innesca inevitabilmente, a tutto danno della maggioranza povera, un nuovo tipo d'impotenza a un nuovo tipo di struttura di classe discriminante. Tutte le forme di istruzione obbliga toria programmata recano impliciti questi effetti collate rali, qualunque sia la somma di denaro, di buona volontà, di impegno politico e di idealismo pedagogico che si profonde nell'operazione: tanto che si riempia il mondo di aule, quanto che lo si trasformi in un'unica aula.

Quando l'energia impiegata per l'accelerazione di una qualsiasi persona circolante sale al di sopra di un certo livello, l'industria del trasporto immobilizza e asservisce la maggioranza dei passeggeri anonimi offrendo soltanto discutibili vantaggi marginali a una élite olimpica. Nes suna nuova specie di combustibile, di tecnologia o di controllo pubblico può impedire a una società sempre più mobilizzata di produrre sempre maggiori dosi di disturbo, di paralisi e di iniquità.

Quando l'investimento di capitali nell'agricoltura e nell’industria alimentare sale al di sopra di un certo livello, non può che aversi malnutrizione dappertutto; l'illusione dei “piani verdi” rode il fegato del consumatore più efficacemente dell'aquila di Zeus; e non c'è ingegneria biologica che possa impedirlo.

Quando la produzione e l'erogazione di assistenza me dica vanno al di sopra di un certo limite, generano più mali di quanti ne riescono a guarire. La previdenza sociale garantisce una sopravvivenza dolorosa più democraticamente e più efficacemente degli dei più spietati.

Il progresso ha comportato il pagamento d'uno scotto che non si può chiamare prezzo. L'esborso iniziale era indicato sul cartellino e si può esprimere in termini misu rabili. Il resto da versare a rate con gli interessi composti matura sotto varie forme di sofferenza che trascendono il concetto di “prezzo”. Ha cacciato società intere in una prigione per debitori, dove la crescente tortura cui è sog getta la maggioranza sopraffà e annulla ogni eventuale beneficio che possa ancora andare a un'esigua minoranza.

Il contadino che prima si tesseva i propri panni, si costruiva la casa, si fabbricava i propri strumenti di lavoro e che oggi passa a comprare abiti bell'e fatti, solai pre compressi e trattori, non riesce più a sentirsi soddisfatto finché non dà il proprio contributo alla nemesi mondiale. Il suo vicino che cerca ancora di tirare avanti con i tessuti, le abitazioni e i modi di produzione tradizionali non riesce più a vivere in un mondo dove ormai imperversa la nemesi industriale. E questo duplice legame il punto su cui vorrei far luce. La cupidigia esasperata e la cieca baldanza non più limitate agli eroi; nella società indu strializzata fanno parte dei doveri sociali di “Ognuno”. Nell'accedere all'economia di mercato contemporanea, di solito per la via della scuola, il cittadino si unisce al coro che evoca la nemesi; ma si unisce anche a un'orda di furie scatenata contro coloro che restano fuori del sistema. I cosiddetti partecipanti marginali, che non entrano del tut to nell'economia di mercato, si trovano privati dei mezzi tradizionali per far fronte alla natura e al prossimo.

A un certo punto della crescita delle nostre grandi isti tuzioni, i rispettivi clienti cominciano a pagare un prezzo di giorno in giorno più alto per continuare a consumare, malgrado sia chiaro che ne ricaveranno inevitabilmente maggiori sofferenze. A questo punto dello sviluppo il comportamento nella società corrisponde a quello che si rileva di solito nei drogati. Il calo dei benefici è niente in con fronto all'aumento delle disutilità marginali. L'Homo oeco nomicus si tramuta in Homo religiosus. Le sue aspettative diventano sovrumane. Lo scotto dello sviluppo economico non soltanto eccede il prezzo al quale fu acquistato, ma supera anche il danno complessivo arrecato dalla natura e dal prossimo. Nemesi classica puniva l'abuso sconside rato di un privilegio; la nemesi industrializzata castiga la supina partecipazione alla società.

Guerra e fame, pestilenza e morte improvvisa, tortura e follia rimangono compagne dell'uomo, ma sono ora fuse in una nuova Gestalt dalla nemesi che le sovrasta. Quanto più una comunità è economicamente progredita, tanto maggiore è la parte che la nemesi industriale ha nelle sof fèrenze, nelle discriminazioni e nella morte che colpiscono i suoi membri. Diremmo perciò che lo studio sistematico del carattere particolare della nemesi dovrebb'essere il pi mo tema di ricerca per coloro che si occupano di curare, guarire e consolare.

La nemesi industriale è conseguenza di procedimenti decisionali che generano inevitabilmente disavventure con trointuitive. E conseguenza d'uno stile di gestione che ri mane un rompicapo per programmatori. Fin quando le si descrive con i termini della scienza e dell'economia, queste disavventure restano delle singolari sorprese. Il lin guaggio per studiare la nemesi industriale è ancora da creare; dev'essere in grado di descrivere le contraddizioni intrinseche ai processi mentali di una società che apprez zava la verifica operazionale più dell'evidenza intuitiva.

La “hubris” di Tantalo

La nemesi medica è solo una delle tante “disavventure controintuitive” tipiche della società industriale. E il frut to mostruoso di un particolarissimo sogno della ragione, cioè la hubris che rende simili a Tantalo. Tantalo era un re famoso che gli dei un giorno invitarono sull'Olimpo a un loro banchetto; ma dalla mensa divina egli rubò l'ambrosia, la pozione che dava l'immortalità, e per castigo fu precipitato nell'Ade e condannato a soffrire in eterno fame e sete. Quando Tantalo si china verso il ruscello nel quale è immerso, l'acqua si ritira, e quando cerca di cogliere la frutta che gli pende sul capo, i rami si allontanano. Un etologo direbbe che la nemesi igienica lo ha programmato per un comportamento controintuitivo ob bligato.

La brama di ambrosia ha oggi contagiato i comuni mortali. L'ottimismo scientifico e quello politico hanno insie me contribuito a propagarla. Per sostenerla, si è costituito un corpo di sacerdoti di Tantalo, che promette un miglioramento medico illimitato della salute umana. I membri di questa congregazione si dicono discepoli di Asclepio il guaritore, ma in realtà sono spacciatori di ambrosia. La gente si rivolge a loro perché la sua vita migliori, sia prolungata, resa compatibile con le macchine e capace di resistere a ogni sorta di accelerazione, di alterazione e di tensione. Per tutto risultato, la salute è divenuta scarsa al punto che l'uomo comune la fa dipendere dal consumo di ambrosia.

L'umanità si è evoluta solo perché ogni suo membro è venuto al mondo protetto da una serie di bozzoli, visibili e invisibili. Ognuno conosceva il grembo dal quale era uscito e si orientava con le stelle sotto le quali era nato. Per essere uomo e diventarlo, l'individuo della nostra specie doveva scoprire il proprio destino nel corso della sua particolare lotta con la natura e con i vicini. In questa lotta era solo, ma le armi, le regole e lo stile gli erano dati dalla cultura in cui cresceva. Le culture si evolvevano, ciascuna secondo la propria vitalità; e con le cul ture crescevano le persone, ognuna imparando a soprav vivere entro un bozzolo comune. Ogni cultura era la som ma delle regole grazie alle quali l'individuo si conciliava con la sofferenza, la malattia e la morte, le interpretava e provava compassione per gli altri, soggetti alle mede sime minacce. Ogni cultura creava i miti, i rituali, i tabù e le norme etiche necessari per far fronte alla fragilità della vita.

La civiltà medica cosmopolita nega che l'uomo abbia bisogno di accettare questi mali. E concepita e organizzata al fine di sopprimere la sofferenza, eliminare la malattia e lottare contro la morte. Sono obiettivi nuovi, che non si erano mai posti alla vita sociale e che sono antitetici a tutte quante le culture che la civiltà medica in contra quando la si scaraventa addosso ai cosiddetti poveri come parte integrante del loro progresso economico.

L'effetto di negazione della salute esercitato dalla civiltà medica è quindi altrettanto forte nei paesi ricchi quanto in quelli poveri, anche se a questi ultimi vengono spesso risparmiati alcuni dei suoi aspetti più sinistri.

La soppressione della sofferenza

Perché un vissuto diventi sofferenza nel senso pieno del termine, bisogna che si inquadri in una cultura. Proprio perché ogni cultura fornisce un suo modo di soffrire, la cultura è una forma particolare di salute. L'atto di soffrire è trasformato dalla cultura in un interrogativo che può essere espresso e condiviso.

Con l'avvento della civiltà medica, alla capacità di sof frire modellata dalla cultura si sostituisce una crescente richiesta, da parte del singolo, di una gestione istituzionale della propria sofferenza. Una miriade di sentimenti diversi, espressione ognuno di un qualche tipo di forza d'animo, si riduce esclusivamente a pressione politica, esercitata da consumatori di anestesia. La sofferenza diventa una delle voci di un elenco di rivendicazioni. Il risultato è un nuovo genere di orrore. Concettualmente è ancora sofferenza, ma l'effetto sulle nostre emozioni di questo inedito dolore opaco, impersonale e privo di valore, è qualcosa di com pletamente nuovo.

In tal modo, per l'uomo industriale, la sofferenza su scita ormai solo una domanda tecnica: cosa devo per cu rare o fare sparire questa sofferenza? Se poi essa persiste, la colpa non è dell'universo, di Dio, dei miei peccati o del diavolo, ma del sistema sanitario. La sofferenza esprime la domanda, da parte del consumatore, di maggiori prestazioni sanitarie. Diventando non necessaria, è divenu ta intollerabile. Dato questo atteggiamento, oggi sembra più razionale fuggire la sofferenza che affrontarla, anche a costo della dipendenza. Sembra ragionevole eliminarla, anche a costo della salute. Sembra intelligente negare le gittimità a tutte le questioni non tecniche che essa solleva, anche a costo di disarmare chi è vittima di sofferenze irriducibili. Per un po' si può asserire che la somma delle sofferenze anestetizzate, all'interno d'una società, supera quella delle sofferenze generate ex novo; ma a un certo punto insorgono crescenti disutilità marginali. La nuova sofferenza non solo è intrattabile, ma ha perso ogni referente. E' diventata priva di significato, mera tortura. Solo il ricupero della volontà e capacità di soffrire può resti tuire sanità al dolore.

L'eliminazione della malattia

Le prestazioni mediche non hanno inciso sui tassi della mortalità globale; tutt'al più hanno spostato la sopravvi venza da una fascia all'altra della popolazione. Una ricca documentazione mostra spettacolari cambiamenti nella na tura delle malattie che hanno afflitto le società occidentali negli ultimi cento anni. Dapprima l'industrializzazione esa sperò le malattie infettive, che poi decrebbero. La tuber colosi non fece che aumentare per cinquanta-settantacin que anni, per poi calare prima ancora che se ne scoprisse il bacillo o che si varassero provvedimenti per combatterla. In Gran Bretagna e negli Stati Uniti le subentrarono le principali sindromi da malnutrizione - rachitismo e pella gra - che raggiunsero l'apice e declinarono e furono rim piazzate dalle malattie infantili, che a loro volta lascia rono il posto all'ulcera duodenale dei giovani. Quando questa calò, presero a infierire le epidemie moderne: le malattie coronariche, l'ipertensione, il cancro, l'artrite, il diabete e i disturbi mentali. Almeno negli Stati Uniti, i tassi di mortalità per malattie cardiache da ipertensione sembrano ora in calo. Nonostante le intense ricerche fatte, non si è riusciti ad accertare alcun nesso tra i sopraccen nati mutamenti avvenuti nel quadro delle malattie e l'eser cizio professionale della medicina.

La stragrande maggioranza degli interventi diagnostici e terapeutici moderni che fanno per certo più bene che, male presenta due caratteristiche: i mezzi materiali occor renti hanno un costo irrisorio, ed è inoltre possibile pre disporli in confezioni usabili personalmente o col sem plice aiuto d'un familiare. Nella medicina canadese, la tecnologia che ottiene i risultati più significativi nel cam po della terapia o del miglioramento della salute costa così poco che si potrebbe fornirla all'intero subcontinente indiano per la stessa cifra che oggi vi si spreca per la co siddetta “medicina moderna”. Per altro verso, le abilità necessarie per l'impiego dei mezzi diagnostici e terapeutici più generalmente usati sono così elementari che un'attenta osservanza delle istruzioni da parte della persona stessa che si cura garantirebbe un uso più efficace e responsabile di quello che può fornire un medico.

Non c'è stato né un declino delle grandi epidemie di malattie mortali, né alcun cambiamento rilevante nella ri partizione per età della popolazione, né alcuna caduta o crescita dell'assenteismo sul lavoro, che abbia avuto un rapporto significativo con le prestazioni terapeutiche ef fettuate dai medici o anche con l'immunizzazione. I ser vizi medici non hanno né alcun merito per la longevità né alcuna colpa per la minacciosa pressione demografica. La longevità si deve molto di più alle ferrovie e alla fabbri cazione sintetica dei fertilizzanti e degli insetticidi che non alle nuove medicine e siringhe. Quanto è inefficace, tanto la prestazione professionale è sempre più ricercata. Questa crescita del prestigio dei medici, ingiustificata..sot to il profilo tecnico, è spiegabile soltanto come un rituale magico, rivolto a conseguire obiettivi che per via tecnica o politica non si riesce a raggiungere. Si può contrastarla soltanto con misure legislative e con un'azione politica che favoriscano la sprofessionalizzazione della cura della salute.

Sprofessionalizzazione della medicina non vuoi dire, né si deve credere che implichi, negazione degli esperti in guarigione, della competenza, della critica reciproca o del controllo pubblico: significa combattere la mistificazione, il dominio transnazionale di un'unica ortodossia, l'esclusione dei guaritori scelti dai pazienti ma non riconosciuti dalla corporazione. Sprofessionalizzare la medicina non si gnifica rifiutare lo stanziamento di denaro pubblico per scopi di 'cura: significa non volere che questo denaro ven ga speso per prescrizione e decisione dei membri della corporazione anziché sotto il controllo dei consumatori. Sprofessionalizzare non vuoi dire eliminare la medicina moderna, né ostacolare l'invenzione di una medicina nuova, né necessariamente far ritorno a programmi, riti e metodi antichi: significa che nessun professionista deve avere il potere di elargire a un qualunque suo paziente un com plesso di mezzi terapeutici maggiore di quello che ciascun cittadino per proprio conto potrebbe rivendicare. Infine, sprofessionalizzare la medicina non significa perdere di vista i particolari bisogni che si hanno in momenti par ticolari della vita - quando si nasce, ci si rompe una gamba, ci si sposa, si partorisce, si diventa invalidi o si affronta la morte -: significa solo che la gente ha il diritto di vivere in un ambiente ospitale queste fasi salienti della propria esistenza.

La lotta contro la morte

La conseguenza estrema della nemesi medica è l'espropria zione della morte In ogni società l'immagine della morte è l'anticipazione, condizionata dalla cultura, di un evento certo di data incerta. Questa anticipazione determina una serie di norme di condotta nel corso della vita e informa la struttura di certe istituzioni. Ovunque la civiltà medica moderna sia penetrata in una cultura tradizionale, è sorta una concezione nuova della morte. Questo nuovo ideale si diffonde grazie alla tecnologia e all'ethos professionale che a essa corrisponde.

Nelle società primitive la morte è sempre concepita come l'intervento di un attore: un nemico, uno stregone, un antenato o un dio. Il Medioevo cristiano e quello isla mico vedevano in ogni morte la mano di Dio. In Occi dente la morte ha cominciato ad avere un proprio volto soltanto intorno al 1420. La concezione occidentale della morte, che tocca egualmente a tutti per cause naturali, è di origine piuttosto recente. Solo nell'autunno del Medioevo, infatti, la morte fa la sua apparizione sotto forma di uno scheletro dotato di un proprio potere; solo col Cin quecento gli europei cominciano a elaborare “l'arte di morir bene”. Nel corso di tre secoli successivi il nobile e il contadino, il prete e la prostituta si prepararono per tutta la vita a presiedere alla propria morte. La sporca morte, la dura morte diventa non più il fine ma la fine della vita. L'idea che la morte naturale debba sopraggiun gere soltanto al termine di una vecchiaia trascorsa in buona salute non compare prima del Settecento, ed è fe nomeno specificatamente borghese. La richiesta che i me dici lottino contro la morte e mantengano in salute i vec chi cadenti non ha nulla a che fare con la loro capacità di fornire simili servizi: come ha dimostrato Philip Ariès, i costosi tentativi di prolungare la vita si registrano dapprima solo nell'ambiente dei banchieri, cioè di coloro che più anni passavano al banco più diventavano potenti.

Non si può comprendere appieno l'organizzazione so ciale contemporanea se in essa non si vede un molteplice esorcismo di tutte le forme di mala morte. Le nostre principali istituzioni costituiscono un gigantesco schieramento difensivo rivolto, in nome dell'“umanità”, contro tutti coloro che possono essere associati con ciò che si suole intendere come ingiustizia sociale somministratrice di mor te. Non soltanto le organizzazioni mediche, ma l'assistenza sociale, gli aiuti internazionali, i programmi di sviluppo sono al servizio di questa lotta. Partecipano alla crociata burocrazie ideologiche d'ogni colore. Persino alla guerra si è fatto ricorso per sancire la sconfitta dei colpevoli d'una inammissibile tolleranza nei confronti della malattia e della morte. Lo scopo di assicurare a tutti una “morte naturale” è sul punto di diventare una giustificazione su prema del controllo sociale. Sotto l'influenza dei riti medici, la morte contemporanea torna ad essere argomento per una caccia alle streghe.

Il ricupero della salute

Crescenti e irreparabili danni accompagnano l'attuale espansione industriale in ogni settore. Nella medicina que sti danni si configurano come iatrogenesi. La iatrogenesi può essere diretta, quando la sofferenza, la malattia e la morte sono risultato di prestazioni mediche; o indiretta, quando le politiche sanitarie rafforzano un'organizzazione industriale che danneggia la salute. Può essere strutturale, quando illusioni e comportamenti promossi dai medici re stringono l'autonomia vitale della gente minandone la ca pacità di crescere, curarsi e invecchiare; o quando para lizza l'impegno personale stimolato dalla sofferenza, dalla menomazione, dall'angoscia.

Quasi tutti i rimedi proposti per ridurre la iatrogenesi sono interventi tecnici, che affrontano in termini terapeu tici l'individuo, il gruppo, l'istituzione o l'ambiente. Questi presunti rimedi generano mali iatrogeni di secondo grado, creando nuovi pregiudizi a danno dell'autonomia del cittadino.

Gli effetti iatrogeni più profondi esercitati dalla tecnostruttura medica derivano dalle sue funzioni sociali di na tura non tecnica. Le conseguenze patogene tecniche e non tecniche dell'istituzionalizzazione della medicina concorrono a generare una sofferenza di tipo nuovo: la sopravvi venza anestetizzata e solitaria in un mondo trasformato in un unico ospedale.

La nemesi medica non è suscettibile di verifica operazionale. Tanto meno può essere misurata. L'intensità con cui si avverte è proporzionale all'indipendenza, alla vita lità e alla ricchezza di relazioni che ciascuno possiede. Come concetto teorico, è una delle componenti di una teoria generale atta a spiegare le anomalie che affliggono i sistemi di assistenza sanitaria del nostro tempo. E un aspetto particolare di un fenomeno più vasto che io ho chiamato nemesi industriale, il contraccolpo della hubris industriale strutturata in istituzioni. Questa hubris consi ste nell'ignorare i confini entro i quali il fenomeno rimane vitale. Oggi la ricerca è in grandissima parte finalizzata a “conquiste” irraggiungibili; quella che io ho definito controricerca è l'analisi metodica dei livelli ai quali le ri percussioni della hubris non possono che recare danno all'uomo.

Rendersi conto della nemesi che ci avvolge porta a una scelta sociale. O si valutano e si riconoscono quelli che sono i confini naturali dello sforzo umano e li si traduce in limiti fissati da una deliberazione politica; o l'alternativa all'estinzione sarà la sopravvivenza coatta in un inferno artificiale programmato.

In molti paesi il pubblico è maturo per una revisione del proprio sistema sanitario. Le frustrazioni che si sono manifestate tanto nei sistemi basati sull’iniziativa privata quanto nell'assistenza socializzata hanno finito per asso migliarsi in modo spaventoso. Le differenze tra le critiche che si sentono fare dai russi, dai francesi, dagli americani, dagli inglesi, dagli italiani sono divenute irrilevanti. Esi ste però un serio pericolo che la revisione si compia all'interno delle coordinate stabilite dalle illusioni post-car tesiane. Tanto nei paesi ricchi quanto in quelli poveri la domanda di riforma dell'assistenza sanitaria nazionale è caratterizzata da una serie di richieste: un equo accesso alle merci della corporazione, uno sviluppo dell'intervento professionale e la creazione di una serie di sottoprofes sioni, una maggiore veridicità nella reclamizzazione del progresso, e un controllo laico sul tempio di Tantalo. E facile che il dibattito in corso sulla crisi sanitaria venga usato per convogliare ancora più potere, prestigio e denaro verso gli ingegneri e i programmatori biomedici.

Abbiamo ancora qualche anno di tempo per evitare che il dibattito porti a rafforzare un sistema frustrante. E possibile orientare la discussione in maniera diversa, met tendo al centro di essa la nemesi. Per trovare la spiega zione della nemesi occorre infatti prendere in esame si multaneamente tanto gli aspetti tecnici della medicina quanto quelli non tecnici, che la medicina venga vista sia come industria sia come religione. La denuncia dell'aspetto di hubris istituzionale della medicina fa venire alla luce precisamente quelle illusioni personali che tengono aggio gato all'assistenza sanitaria anche chi la critica.

Il fatto di percepire e comprendere la nemesi permette così di orientarsi verso scelte politiche idonee a spezzare quel cerchio magico delle querele che oggi finiscono per ribadire la dipendenza del querelante dagli organi di pro grammazione e gestione della salute da lui messi sotto ac cusa. Il riconoscimento della nemesi può costituire la ca tarsi che ponga le premesse di una rivoluzione non vio lenta nel nostro modo di considerare il male e la soffe renza. L'alternativa a una guerra contro queste avversità è la ricerca della pace dei forti.

La salute esprime un processo di adattamento. E il ri sultato non dell'istinto, ma di una risposta autonoma e vitale a una realtà vissuta. Denota la capacità di adattarsi al mutare degli ambienti, di crescere e d'invecchiare, di guarire quando si sta male, di soffrire e di attendere sere namente la morte. La salute abbraccia anche il futuro, e quindi include l'angoscia e le risorse interiori per accettarla.

La fragilità, l'individualità e le connessioni dell'uomo, se vissute consapevolmente, fanno dell'esperienza del do lore, della malattia e della morte una parte integrante della sua vita. La capacità di affrontare questo trio in modo autonomo è essenziale alla sua salute. Nella misura in cui si rimette a una amministrazione tecnica della propria in timità, egli rinuncia a questa autonomia e la sua salute non può non scadere. Il vero miracolo della medicina moderna è di natura diabolica: consiste nel far soprav vivere non solo singoli individui, ma popolazioni intere, a livelli di salute personale disumanamente bassi. Che la salute non possa se non scadere col crescere della som ministrazione di assistenza è una cosa imprevedibile solo per l'amministratore sanitario, proprio perché le strategie che questi persegue sono frutto della sua cecità al carattere inalienabile della salute.

Il livello della sanità pubblica corrisponde al modo in cui i mezzi e la responsabilità per far fronte alle malattie sono distribuiti fra tutta la popolazione. Questa capacità può essere potenziata ma mai surrogata dall'intervento medico sulla vita delle persone o sulle caratteristiche igie niche dell'ambiente. Le condizioni migliori per la salute le offrirà quella società che ridurrà al minimo l'intervento professionale. Quanto maggiore sarà negli individui il potenziale di adattamento autonomo a se stessi, agli altri e all'ambiente, tanto meno sarà necessaria o tollerata una gestione tecnica ditale adattamento.

Proporsi il ricupero di un atteggiamento sano nei con fronti della malattia non è da luddisti né da romantici né da utopisti: è un ideale che non sarà mai realizzato del tutto, ma che, con i mezzi moderni, può essere raggiunto come mai nella storia e che deve comunque orientare le scelte politiche se non si vuole che la nemesi dilaghi.